ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX – Dentiste la defense

Aucun problème médical ou infection ne

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX – CONFIDENTIEL
À compléter par le patient, un parent ou un responsable légal.
Aucun problème médical ou infection ne vous empêche de recevoir un traitement nécessaire.
Veuillez noter qu’il n’est pas garanti qu’un praticien particulier pourra se charger de votre traitement.

Nom
Date de naissance
Êtes-vous en bonne santé ?
Avez-vous eu :
Des troubles cardiaques : souffle, hypertension, rhumatisme articulaire aigu ? Des problèmes pulmonaires ou des difficultés respiratoires ?
Des
Trigonocéphalie
odontopédiatrie

La ville de la defense

Votre praticien diplômé est dans le quartier de la défense: Hôtel Mercure la Défense Parc, Tour GAN Eurocourtage, Hermitage Plaza Tour B. Il est à 2 minutes de (M) (1) la Défense.

Une hémorragie importante ayant nécessité un

Une jaunisse, une hépatite ?
Une hémorragie importante ayant nécessité un traitement spécifique ? Des antécédents familiaux d’hémorragie ?
Une intervention chirurgicale ou une maladie grave ? Une anesthésie générale ?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert :
De diabète ?
D’asthme, de rhume des foins ou d’eczéma ?
De perte de connaissance, de malaise ou de crise d’épilepsie ?
Le cas échéant : Êtes-vous enceinte ?
Est-il possible que vous ayez été infecté par le virus du sida ? Êtes-vous allergique à la pénicilline ou à tout autre médicament ? Prenez-vous des traitements, comprimés, crèmes, pommades,
médicaments ? Oui Non
cabinet

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